EXTREMITÄTENSCHMERZEN
Schmerzen in den Gliedmaßen
Teil 1

Zunächst eine gute Nachricht für alle Schmerzpatienten

Sozialgericht stärkt die Rechte von Schmerzpatienten. Danach hat ein Schmerzpatient das Recht in einer schmerztherapeutischen Klinik behandelt zu werden, er muß also nicht irgendeine der sonst üblicherweise angebotenen Rehabilitationen akzeptieren sondern kann unter Hinweis auf das Urteil gleich Widerspruch einlegen. Hier gelangen Sie zu dem Urteil (dieses gilt sinngemäß natürlich nicht nur für die Rentenversicherungen sondern auch für Krankenkassen), das mittlerweile rechtskräftig ist. Pressemitteilung dazu: http://www.pressetext.de/pte.mc?pte=051207009&phrase=schmerzklinik

Chronische Extremitätenschmerzen, also Schmerzen in den Arme n und Beine n, können als alleiniges bzw. vorherrschendes Krankheitszeichen nur bei wenigen Erkrankungen vorkommen. Es sind dies hauptsächlich:

1. Polyneuropathie (bei der Zuckerkrankheit, Alkoholmißbrauch und Vergiftungen)

2. Raynaud-Syndrom (weitere Bezeichnungen: Morbus Raynaud, Raynaud Krankheit) (z.B. bei Kollagenosen (= Bindegewebserkrankungen), Ergotismus)

3. Polyarthritis ((z.B. Gelenkschmerzen bei primär chronischer Polyarthritis (PcP))

Schmerzen in den oberen Gliedmaßen werden medizinisch als "Brachialgie", oder auch (oft fälschlicherweise) als "Armneuralgie" bezeichnet. Mögliche Ursachen sind:

1. Die echte (idiopathische) Neuralgie des Pl exus brach ialis (= schmerzhaftes Arm nervengeflecht) mit attackenförmigem Schmerzcharakter ist ein sehr seltenes Krankheitsbild. 
   Die Therapie erfolgt primär medikamentös. Das Mittel der Wahl ist Carbamazepin (= ein Mittel gegen die Fallsucht, aber auch bei dieser Art von Ar mschmerzen wirksam). Gabapentin (z.B. Neurontin®) oder Pregabalin (Lyrica®) wirken oft besser, sind aber deutlich teurer. Bei Auftreten unerwünschter Nebenwirkungen in höherer Dosierung kann Carbamazepin oder auch Gabapentin bzw. Pregabalin mit Baclofen (= ein im Gehirn / Rücken mark wirkendes Mittel zur Muskel entspannung) kombiniert werden.
   Der Begriff "Armneuralgie" ist eigentlich nur bei dieser Erkrankung angebracht.
2. Bei der sog. Brachialgia paraesthetica nocturna bestehen schmerzhafte Mißempfindungen, besonders während der Nachtruhe, wahrscheinlich hervorgerufen durch vegetativ-vasomotorische (= Gefäße und Muskeln betreffende) Dysregulation, meist als Folge einer Fehllagerung ("Parkbanksyndrom"). Je nach Ausmaß oder Häufigkeit der Irritation oder Störung können sich durchaus längerfristige Extremitätenschmerzen einstellen. Therapiemöglichkeiten siehe unten.
3. Die Neuritis des Pl exus brach ialis (neuralgische Schulteramyotrophie) (= En tzündung des Armnervengeflechts) soll allergisch entzündlicher Ursache sein (Thoden 1987). Die Schmerzen setzen plötzlich ein und imponieren als akute Zervikobrachialgie (= Nacken-Schulter-Arm-Syndrom). Nach mehreren Tagen treten Lähmungen von Schulter- und Arm muskeln auf, Sensibilitätsstörungen (= Gefühlsstörungen) kommen höchstens in 20-30 % vor. 
   Die Prognose (= Vorhersage, der Verlauf) ist günstig, die motorischen Ausfälle (= Lähmungen) bilden sich von selbst langsam (über Monate) zurück. Zur Therapie dieser Schmerzen in den oberen Gliedmaßen werden Antiphlogistika (z.B. Phenylbutazon, Salicylate) (= entzündungshemmende Mittel) bzw. nichtsteroidale Antirheumatika (z.B. Diclofenac, Indometazin) eingesetzt. Besonders magenschonend und auch entzündungshemmend sind die sog. COX-2 Inhibitoren, z.B. Parecoxib (Dynastat®) oder Etoricoxib (Arcoxia®), allerdings scheint diese Stoffgruppe mit einem Herz-/Kreislauf-Risiko verbunden zu sein, zumindest bei längerer Therapiedauer. Es bleibt abzuwarten, ob Parecoxib und Etoricoxib nicht auch noch vom Markt genommen werden, wie schon andere Mittel dieser Stoffgruppe zuvor.
   Auch interskalenäre Plexusblockaden (= Betäubungen des Armnervengeflechts im seitlichen Halsbereich) sind hilfreich. 
   Im akuten Stadium ist das Mittel der Wahl Cortison (z.B. 60 mg Prednisolon/Tag, dann über 2 Wochen rasch absteigend dosieren).
4. Schulter-Hand-Syndrom. Nicht selten gehen Schmerzen in den oberen Gliedmaßen von einzelnen Gelenk en in der Schulter - Arm-Region aus und strahlen dann in den gesamten Bereich aus, so daß es schwierig werden kann, den primären Schmerzherd überhaupt zu finden (Debrunner 1988). Typischerweise besteht ein Ruheschmerz mit Schmerzverstärkung bei Belastung. Manchmal treten vegetative Begleitsymptome wie Kälte, Zyanose (= bläuliche Verfärbung) oder Schwitzen auf, so daß die Unterscheidung von einer Sudeckschen Dystrophie (Morbus Sudeck bzw. Komplexes regionales Schmerzsyndrom Typ I) (= eine spezielle schmerzhafte Organstörung) schwerfällt, besonders wenn Gewebsatrophien (= Gewebeschwund) vorhanden sind. 
   Therapeutisch ist in der akuten Phase die Gabe von nichtsteroidalen Antirheumatika (z.B. Naproxen) hilfreich. Vor allem beim Vorliegen von raynaud  -artigen (Morbus Raynaud !), vegetativen Begleiterscheinungen (z.B. Kälte, bläuliche Verfärbung, Schweißbildung) hat sich die wiederholte Plexusblockade (= Betäubungen des Armnervengeflechts) sehr bewährt, optimal kontinuierlich mit Katheter. Zur Förderung der Durchblutung ist auch eine oberflächliche Kältebehandlung mittels Kaltluftgenerator empfehlenswert. 
   Physiotherapeutische Methoden (= Krankengymnastik und Anwendungen) runden das Behandlungskonzept ab.
5. Engpaßsyndrome können ebenfalls Schmerzen in den oberen Gliedmaßen verursachen. Das Skalenussyndrom entsteht durch Kompression der Nervenstränge aus den Wurzeln C8-Th1 im Bereich der S kalenuslücke (= Lücke zwischen zwei Muskeln im seitlichen Halsbereich) , hauptsächlich durch eine Halsrippe, aber auch durch Bindegewebsstränge oder höhergradige Muskel verspannungen. Die Beschwerden treten deutlich belastungsabhängig auf, insbesondere bei Zugbelastung (Tragen von Koffern, Taschen usw.). Die dominierenden Schmerzlokalisationen sind ellenseitiger Unterarm und Hand. Im fortgeschrittenen Stadium mit Nervenläsionen (= Nervenstörungen, Nervenschädigungen) treten Lähmungen der kleinen Hand muskeln auf. Durch zusätzliche Verengung der A. subclavia (= Schlagader unter dem Schlüsselbein) in der Skalenuslücke können Mikroembolien (= kleinste Blutgerinnsel) entstehen, die feine Finger gefäße verschließen und eine vaskuläre Symptomatik (= Krankheitszeichen bei Blutgefäßschädigung) hervorrufen (Ostheim 1976). 
   Zur Therapie dieser Extremitätenschmerzen empfiehlt sich bei stark verspannter Skalenus muskulatur die wiederholte Infiltration mit einem lang wirkenden örtlichen Betäubungsmittel, die Vermeidung von schmerzauslösenden oder verstärkenden Belastungen, in hartnäckigen Fällen, insbesondere bei Auftreten eines neurologischen Defizits (= gestörte Nervenfunktion), eine Operation. Der Pl exus brach ialis (= das Armnervengeflecht) kann auch zwischen Schlüsselbein und 1. Rippe komprimiert (= eingedrückt) werden. Besonders bei Rückführung der Schulter unter Zug, wie beim Tragen eines Rucksackes, treten ausstrahlende Schmerzen auf. 
   Die Therapie besteht in der Vermeidung von typischen Belastungen. Nur in seltenen Fällen wird man sich zur operativen Entfernung der 1. Rippe entschließen. 
   Der Vollständigkeit halber sei noch das sog. Hyperabduktionssyndrom erwähnt. Die Schmerzen treten bei Tätigkeiten auf, die über Scheitelhöhe ausgeübt werden (z.B. Arbeiten an der Zimmerdecke). Die Ursache ist eine Nervenkompression des Armpl exus zwischen Korakoid (= "Rabenschnabelfortsatz" am oberen Schulterblattrand) und M. pectoralis minor (= kleiner Brustmuskel), nahe dem Ansatz. 
   Therapeutisch können Infiltrationen mit einem örtlichen Betäubungsmittel unternommen werden.
6. Vertebrageninduzierte (= von der Wirbelsäule ausgehende) Extremitätenschmerzen kommen im Armbereich am häufigsten vor. Sie treten im Rahmen eines unteren Zervikalsyndrom s auf (auch als Zervikobrachialgie, Schulter-Arm-Syndrom oder Nacken-Schulter-Arm-Syndrom bezeichnet). Da die Wurzeln C6-8 und Th1 betroffen sind, können Beschwerden bis in den Kleinfinger ausstrahlen. Richtungsweisende Schmerzen im Nackencken - oder Schulterbereich müssen nicht zwingend vorhanden sein. Streng genommen geht die Zervikobrachialgie (Schulter-Arm-Syndrom oder oder Nac ken-Schul ter-Ar m-Syndrom) mit einer radikulären Symptomatik (= Krankheitszeichen infolge eines geschädigten Nervs) einher (Debrunner 1988). Die pseudoradikuläre Ausstrahlung (= Schmerzausstrahlung infolge eines scheinbar geschädigten Nervs) in die Ar me fällt noch unter den Begriff "Zervikal-Syndrom" (Cervicalsyndrom). 
   Vertebragen  (= von der Wir belsäule ausgehende) induzierte A r mschmerzen sprechen am besten auf die kontinuierliche, retrograd hohe Blockade des Pl exus brach ialis mit Katheter an (siehe unten).
7. Relativ häufig treten starke Ar m- bzw. Extremitätenschmerzen nach radikaler Mastektomie (= operative Entfernung der weiblichen Brust mit Ausräumung der Achselhöhle) auf, bedingt durch Plexuskom pression infolge einer Lym phabflußstörung.
   Der Ar m ist dabei unübersehbar stark ödematös (= wie bei einer krankhaften Flüssigkeitsansammlung) aufgequollen. Zur Förderung des Lymphabflusses wird der Ar m mittels einer Hand schlinge an einem Gestell (Bettgalgen, Infusionsständer) mehrere Tage permanent über die Horizontale angehoben. Zur Unterstützung der abschwellenden Maßnahmen dient die Gabe eines milden Diuretikums (= harntreibendes Mittel) sowie regelmäßige manuelle Lymphdrainage. Zusätzlich können interskalenäre (= zwischen zwei Muskelansätzen im seitlichen, unteren Halsbereich) Blockaden des Pl exus brach ialis durchgeführt werden. 
   Nach Teilabschwellung gelingt dann häufig auch die Implantation eines axillären Plexuskatheters, der für weitere 10-14 Tage regelmäßig mehrmals täglich mit 10-15 ml Bupivacain bedient wird (siehe unten). Mit den genannten Therapiemaßnahmen kann in fast allen Fällen eine zufriedenstellende Schmerzsituation herbeigeführt werden.
8. Ar mschmerzen nach Bestrahlung (Plexusneuritis). Heftige Plexusschmerzen (= Schmerzen ausgehend vom Armnervengeflecht) mit neurologischen Defiziten (= Zeichen einer Nervenstörung, Nervenschädigung) können auch Folge einer Röntgenbestrahlung der supraklavikulären (= oberhalb des Schlüsselbeins) oder Achselhöhlenregion bei Brustkrebs sein. In der Regel ist das subkutane Gewebe derb fibrosiert (Strahlenfibrose) (= Verhärtung des Hautuntergewebes). Hinzu kann eine Lymphschwellung des Armes treten. Bei fehlender oder gering ausgeprägter Fibrosierung muß eine Plexuskarzinoma tose (= Durchsetzung des Armnervengeflechts mit Tochtergeschwülsten) in Betracht gezogen werden. 
   Die Behandlung dieser Extremitätenschmerzen ist sehr schwierig. Bei strahlenbedingten krankhaften Hautveränderungen ist das Entzündungsrisiko bei Durchführung einer Nervenblockade stark erhöht. 
   Peripher wirkende Analgetika (= Schmerzmittel die überwiegend nur im Schmerzbereich wirken) sind meist ungenügend wirksam. 
   Nach Thoden (1987) bleiben nur die epidurale (= rückenmarknahe) elektrische Rückenmarksreizung oder die hochzervikale Chordotomie (= operative Durchtrennung der Schmerzbahn im oberen Rückenmark).
9. Epicondylitis radia lis humeri. Bei dieser relativ häufigen Erkrankung klagen die Patienten über Schmerzen im Bereich des Epicond ylus radia lis humeri (= über dem Ellenbogen außen), die sich bei Faustschluß und kräftiger Dorsalextension (= Beugung in Richtung Han drücken) im Handgelenk verstärken. Nicht selten strahlen die Schmerzen in Unterarm und/oder Oberarm aus, so daß dann der ganze Ar m schmerzt. Regelmäßig besteht ein deutlicher Druckschmerz im Bereich des ellbogen nahen äußeren Unterarmes. Die Ursache des chronischen Entzündungszustandes im Bereich der Sehnen ansätze am Epicond ylus radia lis humeri ist nicht geklärt; vieles spricht für eine mechanische Auslösung (Tennisarm, Tennisellenbogen). 
   Therapeutisch kann bei diesen Extremitätenschmerzen ein Versuch mit Infiltrationen mit einem örtlichen Betäubungsmittel, auch mit Kortikoidzusatz, unternommen werden. Dabei muß allerdings ein Kontakt der Kanülenspitze mit der Knochenhaut unbedingt vermieden werden, da damit häufig heftigste, anhaltende Schmerzreaktionen ausgelöst werden können. Nicht selten hilft nur eine längerfristige kontinuierliche Plexus brach ialis-Blockade mit Katheter (siehe unten). 
   Auch eine Behandlung mit Röntgenstrahlen kann bei Extremitätenschmerzen hilfreich sein (Thomalske 1991). Manchmal ist auch eine deutliche Besserung durch die Iontophorese (= Einbringung eines Arzneimittels durch die Haut mit Hilfe von Gleichstrom) (z.B. mit Diclofenac) zu erzielen. Die Behandlungsmaßnahmen eignen sich in gleicher Weise für die seltenere Epicondylitis ulnaris humeri (Golferellbogen) (= Schmerzen an der Innenseite des Ellenbogens).
10. Zu erwähnen wäre noch das Karpaltunnel-Syndrom, das manchmal auch in den ganzen Ar m einstrahlen kann.

Chronische Schmerzen in den unteren Gliedmaßen können durch unterschiedlichste Erkrankungen hervorgerufen werden. Der besseren Übersicht wegen werden diese Beinschmerzen in vier Hauptgruppen unterteilt:

1. Bein - bzw. Extremitäten sch merzen, bei denen der Ischias nerv (N. ischiadicus) einschließlich seiner Endäste beteiligt ist, bzw. die Schmerzreizleitung ausschließlich oder überwiegend über diesen Nerv erfolgt.
2. Be i n- bzw. Extremität enschmerzen, bei denen der vordere Oberschenkel nerv (N. femoralis) einschließlich seiner Endäste beteiligt ist, bzw. die Schmerzreizleitung ausschließlich oder überwiegend über diesen Nerv erfolgt.
3. Be i n- bzw. Extremitätenschmerzen, bei denen (andere) Ner ven des Pl exus lumbalis (= Nervengeflecht dessen Wurzeln dem Rücken mark der mehr oberen Lendenwirbelsäule entstammen) beteiligt sind, bzw. die Schmerzreizleitung über diese Ner ven erfolgt.
4. Be i n- bzw. Extremitätenschmerzen die von den Blutgefäßen (Adern, Schlagadern) ausgehen.

ad1: Der Begriff "Ischialgie" beschreibt Beinschmerzen, die im Verlauf des Isch ias-Nervs (Gesäß, rückwärtiger Ober-, äußerer und hinterer Unterschenkel sowie Fuß bis zur Groß zehe vor) auftreten, wobei die Schmerzen aber nicht den kompletten Nervenverlauf umfassen müssen, sondern es können je nach Ursache auch einzelne Abschnitte betroffen sein. 
Eine der häufigsten Schmerzursachen für einen Beinschmerz im Ausbreitungsgebiet des Ischias ist der periphere Projektionsschmerz (= mehr oberflächliche Schmerzausstrahlung bzw. Schmerzverlagerung) bei Affektionen (= Störungen, Erkrankungen) der spinalen (= das Rückenmark betreffenden) Ner venwurzeln L4-S3. Eine Ischialgie geht häufiger mit Schmerzen Lumbalbereich (Lumbalgie oder Lumbago) einher, in diesem Falle lautet die Diagnose dann Lumboischialgie (auch als Ischiolumbalgie bezeichnet). 
Die echte Isch ias- Neuralgie (Ischiadikus-Neuralgie), als eigenständiges Krankheitsbild, gekennzeichnet durch einen häufig auftretenden, attackenförmigen Beinschmerz von wenigen Sekunden Dauer entlang des Nervenverlaufs, ist selten. 
Nicht selten entstehen Ischiasschmerzen infolge von Verletzungen oder iatrogen (= durch ärztliche Einwirkung verursacht) durch Operationen im Bereich der Hüfte und des Oberschenkels. Meist bestehen dann Dauerschmerz en bzw. länger anhaltende Schmerzepisoden. Beinschmerzen können auch durch falsch gesetzte Spritzen ins Gesäß entstehen. Gefürchtet sind dabei besonders Rheumamittel. Das Schmerzbild ist dem einer Kausalgie (komplexes regionales Schmerzsyndrom Typ II, CRPS Typ II) (= typische Schmerzen bei einer Nervenverletzung) ähnlich (brennender Sch merzcharakter mit schmerzhaften Empfindungsstörungen).